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2019-10-02
買3+1實支醫療險 , 這樣買才對!
實支醫療險有重大變革！自今（2019）年11月8日起，每位保戶最多限買8張實支醫療險，包括3張實支住院醫療險＋1張自負額實支住院醫療險，以及3張實支傷害醫療險＋1張自負額實支傷害醫療險。不過，如果你是在11月8日前就已經投保3張以上實支醫療險，那麼隔年仍可以續保。
至於民眾額外投保的團體保險、學生保險、旅平險等內含的實支醫療險，都不必算在這8張限額內，也就是說民眾如果真的一口氣買滿8張，再加上其他實支醫療險，一個人就會有10幾張實支醫療險（見表1）。但真的有必要買這麼多嗎？難道把這8張實支醫療險統統買好、買滿才叫買夠？答案是未必。
購買實支醫療險前
你該懂的7個正確觀念
以下就拿林太太和周太太所買的實支住院醫療險做比較，你就可以發現，如果沒有搞懂下列7個基本觀念，買再多，保障也不一定足夠。
正確觀念① 理賠額度比張數更重要
從表2可以看到，林太太雖然只買了1張實支醫療險，但住院雜費最高可理賠50萬元、住院∕門診手術（含雜費）最高可理賠30萬元，保障明顯比買3張實支醫療險的周太太還要高。
「如果只買1張就能一次買齊所需的保障，那麼買1張就好，重點不是張數，而是保障額度與保障範圍。」全球人壽商品部暨國際保險業務分公司副總鄭中安一語道破，買保險的最大關鍵就是「買對、買夠、買到好保單」，不是買越多越好。
正確觀念② 買保險 不是為了賺錢
也許有人會說，買1張只能申請1筆理賠，買3張可以申請3筆理賠，總金額比較多，不過，這論點也不一定對。
以住院5天，雜費總共花3萬元的情況來看，周太太所買的3張實支醫療險雜費總理賠金額為8.5萬元（3萬元＋2.5萬元＋3萬元），林太太所買的1張實支醫療險雜費只理賠3萬元。周太太確實能獲得較高的理賠金，甚至還倒賺5.5萬元（理賠8.5萬元，實際花費僅3萬元）。
但如果是罹患癌症等較嚴重的疾病，需要使用標靶藥物，或想使用能讓傷口小、復原快、降低感染的達文西手術等新式療法，在住院雜費與手術費加起來超過30萬元的情況下，這時只買1張實支醫療險的林太太因為理賠額度較高，就可以毫不考慮的選擇品質較好的自費藥材。而保障額度較低的周太太可能會因理賠金額不足，而考慮是否要選擇這樣昂貴的治療方式。
正確觀念③ 買3張實支險要付6筆保費
由於實支醫療險是附約不能單獨投保，必須先買1張最低保額的終身壽險（或其他險種）當主約才能購買，所以周太太買3家的實支醫療險附約，意味著她要先買3張主約，等於要繳6筆保費，負擔相對較高。
正確觀念④ 不是花多少賠多少 而是限額理賠
很多保戶都誤以為實支實付醫療險是花多少，保險公司就會賠多少，實際上，理賠金額是依保單條款中「各項」保障範圍限額理賠。例如周太太住院5天，住院期間選了一間8千元的單人病房，雜費花了20萬元。
而她所買的3張實支醫療險病房費一天最高只賠1,300元，所以住院5天病房費總理賠金額為6,500元，而不是賠4萬元；3張實支醫療險的雜費最高理賠額度為22.5萬元，但周太太雜費只花了20萬元，也僅會理賠20萬元。
至於手術費用則是依「手術最高理賠限額」，乘上該項手術的倍數比例表，而不是直接理賠。另外，保戶若以非健保身分就醫，或是到非健保特約醫療院所進行治療，事後申請實支住院醫療險理賠時，保險公司可打折理賠（約60%～75%）或拒絕理賠。
正確觀念⑤ 非必要醫療不理賠
實支醫療險不只有理賠額度限制，還有「除外責任」，也就是不理賠項目，包括非必要醫療的整形、美容手術、健康檢查、療養或靜養、人工受孕、牙科手術、牙齒矯正，以及個人用品、產婦束帶、義肢義齒等。
就像64歲的吳先生到醫院自費1.6萬元施打PRP（高濃度血小板血漿），事後申請實支醫療險理賠，結果保險公司以「沒有住院」且「非必要性」醫療行為而拒絕理賠。
正確觀念⑥ 條款不同 理賠金額差很大
從林太太與周太太買的實支住院醫療險，可以發現保單條款寫法不同，也會影響理賠結果。例如周太太買的第1張實支醫療險，雜費（包含手術費用）限額5萬元，也就是說，如果周太太住院動手術，手術費會與其他住院雜費合併計算，最高理賠金額5萬元。
但林太太買的實支住院醫療險，卻是把住院雜費、住院手術費的理賠限額分開計算，若住院期間使用價格較高的自費醫材、手術雜費時，可獲得的理賠金額相對較高。
另外，有的實支醫療險有理賠門診手術或門診手術雜費，而且理賠金額從1萬元到20多萬元不等，落差相當大（見表3）；有的實支醫療險雜費條款屬於列舉式，也就是條款上列舉的醫療項目才理賠，沒有列在上面的項目就不賠；有的實支醫療險雜費條款屬於概括式寫法，會特別註明「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，此寫法對保戶相對有利。
在手術費用認定上，有些實支醫療險會在保單條款上明確載明手術定義：「手術項目必須符合健保支付標準第2部第2章第7節所列舉手術」，如果保戶所施行的手術不在2-2-7手術項目中就不予理賠。
而有的實支醫療險沒有特別註明手術定義，而是依健保點數計算理賠金額，或依照手術項目及比例表與保戶協議理賠。所以要特別留意保單條款內容，以免因誤解造成理賠糾紛。
正確觀念⑦ 買醫療險還是要存醫療費
買了實支醫療險，最好還要額外多存一筆緊急備用金。因為醫療費都是由保戶先支付，再拿收據向保險公司申請理賠。例如林太太若於住院期間使用達文西手術，出院時就必須先繳清20萬元醫療費，若她沒事先存一筆緊急備用金，可能就要向親友借貸。
住院期間的所有醫療費用是一定要付的，而且一塊都不能少，但實支醫療險會不會理賠，以及賠多少，是由保險公司根據保單條款，以及保戶所提供的收據費用明細表逐一審核，當保險公司有疑慮時，可以在保戶同意下調閱病歷。如此一來，將會影響保戶拿到理賠金的時間，從申請到入帳最長可能需要15天。
畢竟保單條款是固定的，但到底會生什麼病、要花多少醫療費卻是不可知的，而且治療方式未必符合保單條款理賠項目，因此建議，不論是買1張還是3張實支醫療險，最好還是要額外存一筆緊急備用金，才能應付突發的狀況，也能在保單不理賠的情況下，有能力支付醫療費而不會造成家人或親友的經濟負擔。
全文未完，完整內容請見《Money錢》2019年10月號第145期
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