每月專欄
2015-08-05
保險：注意「特定傷病」險種之確定診斷
宏泰人壽 市場企劃及訓練部 行銷支援科 俞紘璿
「長期看護」及「殘廢扶助」保險，其認定標準是以因疾病、意外傷害事故、體質虛弱或認知障礙等，經專科醫師診斷後，依診斷書判斷符合契約條款所定義之狀態，及持續規範期間後便可申請相關理賠。但是「特定傷病」保險卻有別於事故發生狀態的判斷，而採以契約條款中病名的確診來認定理賠的標準。因此，在行銷過程解說特定傷病保險時，業務人員往往容易直接向客戶說明：「若一旦罹患契約條款中所稱之特定傷病名稱時，即能獲得一筆或分期給付的理賠。」這是一種簡易且吸引客戶的錯誤說法，但卻常會發生客戶與公司理賠時的糾紛。
因此，金管會為提醒壽險從業人員，應充分向消費者說明保險商品之特性，不得有說明所列誤導消費者之行為，以維護保險市場秩序，便於103年11月底請壽險公會轉發各保險公司之以下函令說明文：
『本局接獲民眾反映有部分保險業務人員，在銷售具有分期給付特性之特定傷病保險商品時，會以該類商品僅須被保險人罹患條款所約定之特定傷病即可理賠，但一般長期照護保險尚需符合「日常生活自理能力(Activities of Daily Living, ADLs)」某幾項障礙始符合理賠條件等作為銷售訴求，而忽略該類商品之疾病定義中，亦可能以前述ADLs障礙作為判斷要件，有誤導消費者錯誤認知之虞。』
上述函令簡單來說，例如投保宏泰人壽「長照一生終身健康保險附約CIA」、「新重大疾病及特定傷病終身保險NCI」或「新重大疾病及特定傷病終身健康保險附約NDP」等保險，其中條款所定義之腦中風：「係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞造成永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後，經腦神經專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者．．。」
亦即契約生效經過等待期間(CIA為30日、NCI及NDP為90日)後，腦中風發生的狀態如持續六個月後確認診斷時，始能申請獲得理賠。
又如以上三種特定傷病保險條款中所定義之阿爾茲海默氏症：「係指慢性進行性腦變性所致的失智，導致無法自理三項或以上的日常生活活動者。阿爾茲海默氏症須有精神科或神經科專科醫師確診，並經腦斷層掃描或核磁共振檢查確認有廣泛的腦皮質萎縮。所謂無法自理日常生活活動者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態。」這就是上述金管會函文中所稱之「．．尚需符合日常生活自理能力ADLs某幾項障礙始符合理賠條件．．」。
因此，在行銷重大疾病或特定傷病保險時，必須注意各疾病於條款中所定義之期間，何時才是真正理賠的判斷時間點(如CIA稱之為「診斷確定日」)？如此清楚地向客戶作說明，以免產生日後不必要的糾紛。
|
|
|
服務專線: 02 7730 6589 |
