每月專欄
2015-03-30
陳思佩：淺談醫療保險正本理賠
～保戶的保障跟需知 陳思佩整理
為回歸損害填補精神，保險局研議實支實付醫療險未來將取消副本收據理賠，並給保險業1年時間因應，最快今（2015）年7月民眾就買不到可憑副本醫療收據理賠的實支實付醫療險。消息一出，協會希望我和大家聊聊目前炒得沸沸揚揚的正本理賠。
其實就一般大眾所知實支實付型醫療險是一種「補償保險」，以損害填補為原則，因此，保戶就醫所產生的醫療費應出具醫療「收據正本」申請理賠，原則上保戶不會獲得高於醫療支出的理賠金額。但是之前在保戶及保險公司的爭取下，金管會於2007年同意業者接受副本理賠。
處理方式簡單說明一下，即應於要保書中揭露，並由要保人簽署同意。如下圖所示：
其實依據人身保險商品審查應注意事項第五十七條、實支實付型醫療保險商品其保險金之申領，如不接受收據影本、抄本、謄本等文件者，應依下列方式辦理：
目前實務上的作法：只要勾選是，保險公司知情且同意承保後，就得負擔賠償責任。另外需要注意的是實支實付是採取醫療收據理賠，而這份收據醫院通常只會開一份，這份就叫做正本。如果影印或是請醫院開第二份，其他的都叫做副本。（提醒您記得要請醫院蓋關防章）
(一) 上表於要保書中如果勾選『是』，就代表告知
(二) 但是若是忘記詢問『是否有投保實支實付』呢？
這樣通常代表願意接收副本收據理賠（實際狀況依各保單詢問事項及保險公司核保為主）：目前就我所知實支實付限制正本收據的有三家公司：而比較特別的是有些保險公司雖然願意收副本，但卻只願意當第二家，不願成為第三家。(市場上目前有「x邦」願意當第三家副本理賠）
(三) 選擇搭配上得有個先後順序
例如得先保（正本），才能再保（第二家、第三家）。如果先保其他家實支實付，那麼「有無投保實支實付」你勾選『是』的話，核保人員大多會將你排除在外。
例如之前在報紙上有報導過1名42歲黃姓海巡署隊員，在寢室自殺身亡，並留下1封遺書，內容提到疑似因為自己髖關節的傷勢久久無法痊癒，不得已才走上絕路。很多人看完其實很納悶，怎麼會呢?
其實據報紙上報導，黃男約在10年前發生車禍，傷及髖關節，一直沒有痊癒，工作時同事也會安排他擔任較輕鬆的守望勤務；黃男本於3月初才剛請了10幾天病假，去醫院做清創手術，沒想到仍發生憾事。
髖關節能支撐人體行走，是人體最大且最重要的關節；如果髖關節有問題，輕則影響走路，嚴重時會使人喪失工作能力。目前健保所給付的傳統人工髖關節，是由金屬合金和聚乙烯（塑膠）製成，長期磨擦容易產生塑膠碎屑，導致反覆發炎，需要做清創手術、且重新置換人工髖關節。
因此，比傳統介面耐磨100倍的「陶瓷對陶瓷人工髖關節」及「金屬對金屬人工髖關節」，就成為病患的新選擇，不過，DRGs制度上路，這些新型的人工關節皆不在健保給付的範圍內！
以台大醫院公告的陶瓷重建型全人工髖關節組為例，自費價123,925元，若符合傳統人工關節使用規範者，健保會給付70,099元，差額部分須由病患自費負擔。換句話說，病患自費金額，至少5萬元以上。
另外有一例子也是高雄1名男子聚餐後醉倒在街頭3小時後經由路人送醫，醫師發現他左小腿受壓迫過久，肌肉已因缺血而呈現壞死性筋膜炎，併發急性腎衰竭，經醫師血液透析（俗稱洗腎）、開刀並清創腿部壞死組織，男子腎臟與腿部傷勢已漸復原；另有一例也是1名20多歲女子，也因喝醉臥倒路上，壓迫身體太久而引發橫紋肌溶解症。
醫師提醒，身體某一部位長期壓迫過久，會引發壞死性筋膜炎或橫紋肌溶解症，嚴重時可能併發腎衰竭。
壽險業者表示，醉臥壓到自己身體，引發壞死性筋膜炎、橫紋肌溶解症或急性腎衰竭，難認定是否為「非由疾病引起之外來突發事故」，無法確知是身體疾病所致，也無外來事故導致身體損傷，除非醫師診斷證明是由外來事故造成，意外險才會啟動。
壞死性筋膜炎、橫紋肌溶解症，如動清創、透析等手術，超出健保給付之外的自費用藥，實支實付醫療險能在一定上限內給付每次手術、用藥、護理、病房費等支出，提高就醫品質。
目前健保不給付的醫療項目越來越多，想要轉嫁龐大醫療負擔，實支實付醫療險是最好的選擇，如此，在追求較佳的醫療品質時，才不致因經濟考量而受預算的限制。
為回歸損害填補精神，保險局研議實支實付醫療險未來將取消副本收據理賠，並給保險業1年時間因應，最快今（2015）年7月民眾就買不到可憑副本醫療收據理賠的實支實付醫療險。消息一出，協會希望我和大家聊聊目前炒得沸沸揚揚的正本理賠。
其實就一般大眾所知實支實付型醫療險是一種「補償保險」，以損害填補為原則，因此，保戶就醫所產生的醫療費應出具醫療「收據正本」申請理賠，原則上保戶不會獲得高於醫療支出的理賠金額。但是之前在保戶及保險公司的爭取下，金管會於2007年同意業者接受副本理賠。
處理方式簡單說明一下，即應於要保書中揭露，並由要保人簽署同意。如下圖所示：
其實依據人身保險商品審查應注意事項第五十七條、實支實付型醫療保險商品其保險金之申領，如不接受收據影本、抄本、謄本等文件者，應依下列方式辦理：
- 被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險，而保險公司未拒絕承保者，其對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。
- 被保險人於投保時已投保其他商業實支實付型醫療保險而未通知保險公司，則對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付的責任。但保險公司應以「日額」方式給付，前述日額之計算標準，保險公司於設計保險商品時應明定之。
- 同一家保險公司承保同一被保險人二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者，對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分，仍應負給付責任。
(一) 上表於要保書中如果勾選『是』，就代表告知
(二) 但是若是忘記詢問『是否有投保實支實付』呢？
這樣通常代表願意接收副本收據理賠（實際狀況依各保單詢問事項及保險公司核保為主）：目前就我所知實支實付限制正本收據的有三家公司：而比較特別的是有些保險公司雖然願意收副本，但卻只願意當第二家，不願成為第三家。(市場上目前有「x邦」願意當第三家副本理賠）
(三) 選擇搭配上得有個先後順序
例如得先保（正本），才能再保（第二家、第三家）。如果先保其他家實支實付，那麼「有無投保實支實付」你勾選『是』的話，核保人員大多會將你排除在外。
例如之前在報紙上有報導過1名42歲黃姓海巡署隊員，在寢室自殺身亡，並留下1封遺書，內容提到疑似因為自己髖關節的傷勢久久無法痊癒，不得已才走上絕路。很多人看完其實很納悶，怎麼會呢?
其實據報紙上報導，黃男約在10年前發生車禍，傷及髖關節，一直沒有痊癒，工作時同事也會安排他擔任較輕鬆的守望勤務；黃男本於3月初才剛請了10幾天病假，去醫院做清創手術，沒想到仍發生憾事。
髖關節能支撐人體行走，是人體最大且最重要的關節；如果髖關節有問題，輕則影響走路，嚴重時會使人喪失工作能力。目前健保所給付的傳統人工髖關節，是由金屬合金和聚乙烯（塑膠）製成，長期磨擦容易產生塑膠碎屑，導致反覆發炎，需要做清創手術、且重新置換人工髖關節。
因此，比傳統介面耐磨100倍的「陶瓷對陶瓷人工髖關節」及「金屬對金屬人工髖關節」，就成為病患的新選擇，不過，DRGs制度上路，這些新型的人工關節皆不在健保給付的範圍內！
以台大醫院公告的陶瓷重建型全人工髖關節組為例，自費價123,925元，若符合傳統人工關節使用規範者，健保會給付70,099元，差額部分須由病患自費負擔。換句話說，病患自費金額，至少5萬元以上。
另外有一例子也是高雄1名男子聚餐後醉倒在街頭3小時後經由路人送醫，醫師發現他左小腿受壓迫過久，肌肉已因缺血而呈現壞死性筋膜炎，併發急性腎衰竭，經醫師血液透析（俗稱洗腎）、開刀並清創腿部壞死組織，男子腎臟與腿部傷勢已漸復原；另有一例也是1名20多歲女子，也因喝醉臥倒路上，壓迫身體太久而引發橫紋肌溶解症。
醫師提醒，身體某一部位長期壓迫過久，會引發壞死性筋膜炎或橫紋肌溶解症，嚴重時可能併發腎衰竭。
壽險業者表示，醉臥壓到自己身體，引發壞死性筋膜炎、橫紋肌溶解症或急性腎衰竭，難認定是否為「非由疾病引起之外來突發事故」，無法確知是身體疾病所致，也無外來事故導致身體損傷，除非醫師診斷證明是由外來事故造成，意外險才會啟動。
壞死性筋膜炎、橫紋肌溶解症，如動清創、透析等手術，超出健保給付之外的自費用藥，實支實付醫療險能在一定上限內給付每次手術、用藥、護理、病房費等支出，提高就醫品質。
目前健保不給付的醫療項目越來越多，想要轉嫁龐大醫療負擔，實支實付醫療險是最好的選擇，如此，在追求較佳的醫療品質時，才不致因經濟考量而受預算的限制。
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服務專線: 02 7730 6589 |
