現在才知道    職災醫療給付，該用健保？或勞保？

        社會保險之一的勞工保險自民國39年開辦以來，勞保條例歷經多次法令的修改，部分條文修正案業於97年7月17日經立法院三讀通過，8月13日經總統公布，並經行政院於10月9日令示勞保年金自98年1月1日起施行。原來的勞保現金給付包括：生育、傷病、殘廢、老年、死亡等給付，勞保年金施行後，除了將「殘廢給付」名稱改為「失能給付」外，失能、老年及死亡三種給付更增加了可以每個月領年金的方式，也就是「老年年金」、「失能年金」和「遺屬年金」三種給付。

         然而，970萬投保勞保的勞工朋友中，有超過180萬人是屬於98年1月1日之後才加保的「新保戶」，沒有舊制一次給付的選擇權。而不論新保戶或舊保戶似乎對勞保的權益，還是一知半解甚至只是聽說：『勞保可以領，但卻不知哪些項目、哪些狀況可以領？更不知如何申請？』筆者在擔任很多企業的顧問實務中，勞工朋友「因工受傷」或「罹患職業病」時，往往誤以為全民健保制度下就醫，當然只能用健保身份就醫，孰不知自己的權益在不知不覺中已經睡著了！

         勞工朋友如果在勞保加保有效期間，因遭遇職業傷害或罹患職業病需門診或住院治療時，得持投保單位填發的勞工保險職業傷病門診單或勞工保險職業傷病住院申請書（統稱勞工保險職業傷病醫療書單），連同健保卡及身分證件至健保特約醫療院所診療，可享有免繳納健保規定的部分負擔醫療費用，而就醫的醫療費用全部由勞保局支付同時在住院三十天內的普通膳食費及一般治療飲食費也享有減半的優惠。(醫療費用支付標準準用全民健康保險有關規定辦理。) 另外如在國外遭遇職業傷病並就診，回國後也可以向勞保局申請核退醫療費用，其支付標準：門診或住院診療費用，核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療當日或出院之日起前3個月全民健康保險給付特約醫學中心門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。另計算核退醫療費用時，有關外幣兌換匯率基準日，以申請日之該外幣平均兌換率計之。

　
何謂自行負擔部分醫療費用呢？

根據全民健保的規定，民眾到健保特約醫療院所就醫時，須負擔部分醫療費用，其中民眾住院時需自行負擔5～30％的健保醫療費用。

以住院病房屬性區分：

全年及每次住院部分負擔之核退金額上限

資料來源:衛生福利部中央健康保險署

備註：全年度入住急性病房30日內，慢性病房180日內的出院病人【以上費用不包含全民健康保險法所規定不給付之項目】，如超過上表之上限，可以在次年6月30日前，填寫申請書並檢附費用明細和收據正本，由本人或法定代理人等向本署各分區業務組申請核退超過負擔上限部分的金額。

例如：曾健康先生於101年度共住院3次，其中急性病房30日內住院部分負擔費用3次總計為68,000元，扣除101年度全年部分負擔上限為52,000元，所以曾先生101年度全年住院部份負擔可核退16,000元。

實務中不幸發生事故如何處理?

        實務中當勞工朋友不幸發生事故而緊急送醫，來不及領取相關的勞工保險職業傷病醫療書單就診時，這時候勞工朋友無須擔心，就醫時先拿健保卡及身分證，到健保特約醫療院所就診或辦理住院手續。掛號時，先跟健保特約醫療院所說明用勞保的職災身分就醫 ！有關門診或是住院健保規定應部分負擔的醫療費用必須先行繳費，(不用擔心，這只是先代墊這一筆醫療費用。)記得向醫院索取相關醫療繳費收據，在就醫日起十天內（不含例假日）補送職災醫療書單到醫院，就改成勞保職災身分就醫，可以跟醫院拿回所繳交健保規定應部分負擔醫療費用。

哪些狀況屬於職業傷病呢?

        實務中很多勞工朋友根本不清楚哪些是職業傷病，根據勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則，依勞工保險條例 ( 以下簡稱本條例 ) 第三十四條第二項規定訂定之。被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。

被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病，為職業病。

就實務中較常遇到之職業傷害舉例：

1.上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所，或因從事二份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害 。

2.被保險人於工作時間中基於生理需要於如廁或飲水時發生事故而致之傷害。

3.被保險人因公差由日常居、住處所或就業場所出發，至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害 。

4.經雇主指派參加進修訓練、技能檢定、技能競賽、慶典活動、體育活動或其他活動，由日常居、住處所或就業場所出發，至活動完畢返回日常居、住處所或就業場所期間因雇主指派之活動及合理途徑發生事故而致之傷害。

上述除闡述勞工朋友遭遇職業傷害時權益外，更要提醒雇主當員工發生職業傷害時，除了協助員工就醫權利外，更別忘了雇主自己的權益與風險。